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自愿調解申請書 勞動爭議調解申請書篇一

地址職務(崗位)

法定代表人職務

委托代理人

被申請人：姓名性別

地址職務(崗位)

法定代表人職務

委托代理人

事由：因xx(事由)產生爭議，申請調解。

調解請求：

事實與理由：

為此，向x法院申請調解，請依法調解

(申請人簽名或蓋章)

x年x月日

自愿調解申請書 勞動爭議調解申請書篇二

申請人：_________________，姓名：___________，性別：__________，年齡：________，職業：____________，地址：_________________。

法定代表人：_________________，法人或者其他組織的名稱：________________，地址：________________，法定代表人的姓名：_________________，職務：________________。

委托代理人：_________________。（基本情況）

被申請人：_________________，名稱：_________________，地址：______________，法定代表人姓名：_____________，職務：_____________。

法定代表人：_________________。（基本情況）

案由：_________________因對（單位______年_____月___________日號處理決定不服，申請復議。

申請復議的要求和理由

①事實。應客觀地陳述引起具體行政行為的全部案件事實，指出被申請人作出具體行政行為時所認定的事實與客觀情況不符。

②證據。為證明所陳述的事實，應列舉出有關的書證、物證、證人證言以及其他證據材料，有證人的應寫明證人的姓名、職業和住址。

③理由。應在概括事實的基礎上，授引有關法律、法規、規章，經過推理，論證復議請求的合法性。

此致

______________________

申請人：_________________（蓋章）

法定代表人：____________________

_______年_____月____日

自愿調解申請書 勞動爭議調解申請書篇三

、寫明申請雙方當事人基本信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯系方式等等等。

二、寫明申請的請求

請求是正文的第一項內容，即是申請人提要解決的問題，要達到的目的。根據案件的特點，提出請求主要有；請求要表述明確、具體?？梢葬槍Ψ骄唧w行為的性質以及自己的權益受損害的程度，依法提出恰如其份的請求。

（二）事實與理由

這部分要寫清楚提出請求的事實根據和法律依據。

事實是人民法院審理案件的依據，申請書必須寫明對方侵犯申請人合法權益的事實經過、原因及造成的結果，指出爭議的焦點。

理由是在敘述事實的基礎上，依據法律法規進行分析，論證申請請求合理合法。例如，對被告侵犯起訴人人身權和財產權的案件，原告要著重論述被告實施的具體行為所依據的事實不真實、證據不充分；或者該處罰過重，侵害了原告正當權益等。其理由應根據案件的不同而有所側重，但引用法律、法規條文必須準確，理由務必充分。

（三）證據和證據來源、證人姓名和住址

這部分內容要求原告就訴訟請求、列舉的事實、闡述的理由所舉之證據，應當詳細、分明，以便人民法院在辦案過程中核對查實。

自愿調解申請書 勞動爭議調解申請書篇四

申請人：__，女，漢族，出生年月日，住址被申請人：___公司地址：__

法定代表人：__，電話：___

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計___00元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(___6年1月至今)

事實與理由：

申請人于___6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為,根據勞動合同法及相關法律規定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金,同時,根據勞動合同法的規定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益,現申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

___勞動爭議仲裁委員會

申請人：___

____年__月__日

自愿調解申請書 勞動爭議調解申請書篇五

患方當事人姓名：性別：年齡：民族：職業：電話：住址：申請調解的糾紛事實：

申請調解的爭議要點及理由：

特申請吳中區醫患糾紛人民調解委員會予以調解。

申請人：申請日期：年月日

1、用a4紙打印《醫療糾紛調解申請書（患方）》。

2、用黑色水筆或鋼筆填寫患方當事人姓名、性別、年齡、民族、職業、住址、聯系電話。

3、確認填寫患方當事人應當注意：

（1）患者本人未死亡且具有民事行為能力，患者本人為患方當事人。

（2）患者本人未死亡但喪失民事行為能力，其監護人為患方當事人。

（3）患者本人死亡的，按照相關法律規定，亡者的配偶、子女、父母，為患方當事人；亡者生前沒有配偶、子女、父母，其兄弟姐妹、祖父母、外祖父母為患方當事人。

（4）患者本人死亡的，患方當事人為數名的，只填寫一名?；挤狡渌斒氯藨顚懯跈辔袝性摦斒氯藶榇砣颂顚懮暾垥⒓诱{解。

4、在“申請調解的糾紛事實”中寫明患者或亡者在醫方就診的時間、診療經過、發生醫療糾紛的時間、原因以及損害后果。

5、在“申請調解的爭議要點及理由”中寫明患方認為醫方的過錯及理由。

6、在“索賠金額”中寫明患方認為醫方應當賠償的數額。

7、在“申請人”中，由患方當事人簽字并按手印。

8、填寫申請日期。

1、醫患雙方的醫療服務合同關系的證明，例如掛號、交費憑證等。

2、患方當事人或授權委托代理人的身份證復印件。

3、醫方開據的患方（亡者）死亡證明復印件。

4、患方當事人填寫的授權委托書。

自愿調解申請書 勞動爭議調解申請書篇六

申請人：_________________楊_______________，曾用名楊_____，女，白族，農民，1969年07月01日生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮__________村委會_____________號，身份證號5329________________，聯系電話138872_________________。

被申請人：_________________楊__________，男，白族，農民，1942年08月生，_______________省__________市人，住_______________省__________市__________鎮__________村委會_____社_______________號，聯系電話136________________。系__________市__________鎮__________村委會_____社原社長，申請人楊_______________之父親。

案由：侵害農村土地承包經營權糾紛

仲裁請求：

請求被申請人返還其依職權強占的屬于申請人的農村土地承包經營權份額0.80畝，并獨立辦理農村土地承包經營權證。

事實和理由：

申請人楊_______________系被申請人楊__________的女兒。1992年11月13日，申請人嫁到__________市__________鎮__________村，與李__________結婚，1993年離婚后回到__________市__________鎮__________村委會__________社娘家。1994年01月24日，申請人與趙__________結婚，1995年07月14日協議離婚后回到娘家。由于父親楊__________重男輕女，多次逼我離家出走，無奈之下，我只好離開家到__________市__________鎮打工為生。1999年04月21日，我與牛__________登記結婚，至今一起生活。期間，我的戶口一直和被申請人楊__________及弟弟及弟媳、侄兒在一起，直到現在。我的農村土地承包經營權涉及的土地也和在被申請人承包經營權范圍內。

此致

敬禮

申請人：________________

_____________年_____月_____日

自愿調解申請書 勞動爭議調解申請書篇七

醫方當事人單位名稱地址

法定代表人姓名職務電話

委托代理人姓名職務電話

特申請某某醫療糾紛調解委員會予以調解。

當今社會醫療事故頻發，醫患關系也更加緊張。當醫療事故發生后，我們要正確處理好醫患關系，緩和醫患之間的沖突，那么醫療事故調解如何進行呢?將在下文中為大家講解。

《醫療事故處理條例》第47條規定，醫患雙方制作的協議書，應當載明雙方當事人的基本情

況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級以及協商確定的賠償數額等，并由雙方當事人在協議書上簽名。但是在實際工作中，協議書基本上無法載明這些事項，尤其是“醫療事故的原因”、“雙方當事人共同認定的醫療事故等級”兩項內容。因為按照條例規定，只有醫學會才是醫療事故技術鑒定的合法組織，其他任何個人和組織均無權鑒定或者認定醫療事故。如果醫患雙方發生醫療事故爭議糾紛，在沒有提交醫學會進行鑒定之前，顯然無法確定是否屬于醫療事故，此時雙方協商解決，無法在協議書上載明事故的原因和事故等級，否則就只能理解成當事人協商解決醫療糾紛必須在醫療事故技術鑒定之后進行，這樣理解，既不符合法律規定，也不利于糾紛便捷處理。因此，作者理解，這項規定只能適用于已經進行醫療事故技術鑒定的案件。

雙方自行和解成功之后，一方反悔再次起訴，往往導致糾紛久拖不決，不利于民事爭議的處理。其中患方提起訴訟的最常見理由就是雙方和解中，患方對有關內容存在重大誤解，協議內容顯失公平，因而要求對協議撤銷或者變更協議內容。為了避免這種結果出現，在協商中，最好要求患方有懂醫的人員參與，如果患方有懂法的人員參與更好。這樣可以最大限度地保證調解協議的效力。

在實踐工作中，經常遇到調解協議生效后，患方拿到醫方的“補償”后，再次向法院提起訴訟，要求醫療機構承擔賠償責任。在訴訟中，他們常常主張，患方此前給予的“經濟補償”，與事故爭議無關，調解協議屬于醫療機構自愿贈與，不能計算在法院的判決額內。對此，如果調解協議中有排除訴訟的約定，即使法院認定雙方當事人的調解協議是醫療機構的自愿贈與，也應屬于附條件的贈與，根據《中華人民共和國合同法》第190條的規定，附條件的贈與，如果接受贈與的一方不能滿足贈與方提出的條件和要求，贈與行為可以撤銷。這樣可以為醫療機構減少不必要的損失。

自愿調解申請書 勞動爭議調解申請書篇八

（一）患方當事人基本情況

患者姓名：____________性別：______年齡：____________

身份證號：__________________電話：__________________家庭住址：__________________

委托代理人姓名：____________電話：__________________與患者關系：____________

（二）申請調解的糾紛事實：

（三）申請調解的爭議要點及理由：

（四）申請調解的賠償金額：

特申請__________________地區醫療糾紛委員會予以調解。

申請人：______

日期：______

自愿調解申請書 勞動爭議調解申請書篇九

申請人：_________________姓名住所：_________________聯系電話：_________________

被申請人：_________________姓名住所：_________________聯系電話：_________________

第三人：_________________姓名住所：_________________聯系電話：_________________

申請人與被申請人____一案，向鎮(村)調解組織申請調解，經鎮____調解組織依法調解，各方當事人自愿達成以下協議：

(糾紛各方達成共識內容，各方當事的權利和義務的內容，履行協議的期限等)。

本調解協議書自各方當事人簽收之日起生效，各方當事人必須嚴格履行。

申請人：_________________

被申請人：_________________

第三人：_________________

調解員：_________________

鎮(村)調解組織蓋章

時間：_________________

自愿調解申請書 勞動爭議調解申請書篇十

申請人：劉xx，男，1974年11月4日出生，漢族，個體工商戶，住內鄉縣夏館鎮葛條爬村許窯溝組。

被申請人：周xx，男，1971年6月20日出生，漢族，農民，住內鄉縣城關鎮諸陽大街52號附5號。

申請人因不服河南省南陽市中級人民法院20xx年1月11日（20xx）南民一終字第801號民事判決，現依法申請再審。

請求事項：

一、依法撤銷內鄉縣人民法院（20xx）內法民初字第37號民事判決和和南陽市中級人民法院（20xx）南民一終字第801號民事判決，重新審理，公正判決。

二、駁回被申請人原訴訟請求。

三、依法判決訴訟費用由被申請人承擔。

事實和理由：

一、原一、二審判決事實不清，所采信的證據自相矛盾。

請注意原一、二審判決所認定的以下事件：

（一）xx年3月11日

劉xx向周xx出具收條一張：“收條，今收到周xx現金貳拾伍萬元（250000元）。劉xx，xx年3月11日?！?/p>

（二）xx年7月至9月

原一審中，張玉香（周xx之妻）出庭證實：xx年7月至9月份多次找劉xx索要借款25萬元；

（三）xx年9月12日

原二審中，周xx提交股份協議一份：“股份協議，今收到周xx現金叁拾伍萬元，占豪門洗浴股份50%，劉xx占50%，投資30萬元？劉xx，xx年9月12日?！?/p>

（四）xx年11月份

原一審中，劉天柱、尹建中到庭證實：其同原告周xx于xx年11月份到鄭州問被告劉xx索要25萬元借款。

從以上事件我們不難發現其中的矛盾和有違常理之處：如果認定第（一）項中，也即本案所爭訟的25元為借款性質，那么第（二）項似乎也符合常理，但在第（一）、（二）項事件的背景下，又發生了第（三）項事件，也即在周xx在明知劉xx欠其25萬元錢款，而且經其妻子張玉香多次索要未果的情況下，仍然向劉xx支付35萬元，作為合伙出資。這些違背常理之處不得不讓人懷疑上述事件的真實性。另外，再加上第（四）項事件，周xx于第（三）項事件之后繼續向劉xx索要本案爭訟25萬元借款！

這四項事件之間相互矛盾，違背常理，實在難以自圓其說！基于此，我們不難認定，將本案所爭訟25萬元認定為借款，于事實嚴重不符。

二、本案應為合伙糾紛性質，申請人有新證據足以推翻原審判決錯誤認定。

事實上，申請人與被申請人于xx年合伙經營“豪門洗浴人家”，本案所爭訟25萬元，正是被申請人的合伙出資款。關于該事實，申請人在（20xx）南民一終字第801號民事判決作出后，有證人段芳明、趙利剛的證言證實。

同時，被申請人在原二審中提交的xx年9月12日的“股份協議”，其內容進一步印證了被申請人與申請人之間合伙關系存續的事實。

唯有如此，整個案件才能自圓其說，也即將前述中的第（一）項事件中，即本案爭訟的25萬元認定為被申請人的合伙出資而非借款，才會合情合理地發生第（三）項當中，被申請人后續為合伙增加出資35萬元的事實。而對第（二）項和第（四）項事件，鑒于其與第（一）、（三）項事件的相互矛盾，申請人也就有充分的理由去懷疑張玉香、劉天柱以及尹建中證人證言的真實性。

三、原審判決判令申請人支付利息，缺乏事實和法律依據。

自愿調解申請書 勞動爭議調解申請書篇十一

xxxx交警隊:

(當事人姓名)xxx,性別xx,年齡xxxx,身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx,聯系電話xxxxxxxxxx,住址或單位xxxxxxxxxxxxxxxx

于xxxx年xxxx月xxx日xxx時xxx分,在xxxxxxxxxxxx發生交通事故,未向人民法院提起民事訴訟,現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。

請 求 事 項

1......................................................

2......................................................

3.......................................................

申請人xxxx

年xxx月xxx日xxx

自愿調解申請書 勞動爭議調解申請書篇十二

申請人：xx，女，漢族，出生x年x月日，住址被申請人：xxx公司地址：xx

法定代表人：xx，電話：xxx

申請事項：

一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.

二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計xxx00元

三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元(xxx6年1月至今)

事實與理由：

申請人于xxx6年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

申請人認為,根據勞動合同法及相關法律規定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險,而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納,致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金,同時,根據勞動合同法的規定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資.為維護申請人的合法利益,現申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

此致

xxx勞動爭議仲裁委員會

申請人：xxx

xxxx年xx月xx日

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